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  • 安全生產事故案例分析(ppt)

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    清華大學卓越生產運營總監高級研修班

    綜合能力考核表詳細內容

    安全生產事故案例分析(ppt)
    2005年注冊安全工程師執業資格考試輔導 安全生產事故案例分析
    第一章 安全生產事故預防的基本知識
    第一節 危險因素辨識的基本知識
    一、生產活動中主要危險、危害因素的類別(熟悉)
    基本概念
    危害:是指可能造成人員傷害、職業病、財產損失、作業環境破壞或其組合之根源或狀態。
    危害分為兩類。
    危險:特定危險事件發生的可能性與后果的結合。
    危險、危害因素:能造成人員傷亡或影響人體健康、導致疾病和對物造成突發性或慢性損壞的因素。

    (一)危險、危害因素的產生
    1、能量、危害物質——
    危險、危害因素產生的根源,也是最根本的危險、危害因素。常見的如:使人體或物體具有較高勢能的裝置、設備、場所;各種有毒、有害、易燃易爆物質等。造成危險或危害后果的原因可歸結為兩方面因素的綜合作用,一是存在能量和危害物質,二是能量和危害物質失控,并導致能量的意外釋放或危害物質泄漏和散發。


    2、失控——
    失控主要體現在設備故障(或缺陷)、人員失誤和管理缺陷、環境因素等方面,并且相互影響、相互作用。指系統、設備、元件等在運行過程中由于性能(含安全性能)低下而不能實現的預定功能(包括安全功能)的現象。
    (1)設備故障(包括生產、控制、安全裝置和輔助設施):
    ①發生故障、誤操作時的防護、保險、信號等裝置缺乏或缺陷;
    ②設備在強度、剛度、穩定性、人機關系上有缺陷。

    (2)人員失誤:
    由于態度不正確、技能或知識不足、健康或生理狀態不佳及勞動條件(設施條件、工作環境和工作時間)可導致不安全行為(共13類):
    ⊙操作失誤(忽視安全及警告)
    ⊙造成安全裝置失效 ⊙使用不安全設備 ⊙手代替工作操作 ⊙物體存放不當 ⊙冒險進入危險場所 ⊙攀坐不安全位置 ⊙在吊物下作業(停留)
    ⊙機器運轉時加油(修理、檢查、調整、清掃) ⊙有分散注意力行為 ⊙不安全裝束
    ⊙忽視使用必用的個人防護用品或用具 ⊙對易燃易爆等危險品處理失誤



    (3)管理缺陷
    安全生產管理是為保證及時、有效地實現目標,在預測、分析的基礎上進行的計劃、組織、協調、檢查等工作,是預防事故、人員失誤的有效手段。
    (4)客觀因素
    溫度、濕度、照明、噪聲、振動、色彩等環境因素都會引起設備故障或人員失誤,是發生失控的間接因素。












    二、危險、危害因素辨識和分析方法

    (一)危險、危害因素辨識主要內容
    (1)廠址;
    (2)廠區平面布局:
    □總圖
    □運輸線路和碼頭
    (3)建(構)筑物;
    (4)生產工藝過程;


    (5)生產設備、裝置:
    □化工設備、裝置
    □機械設備
    □電氣設備
    □危險性較大設備、高處作業設備
    □特殊單體設備、裝置
    □粉塵、毒物、噪聲、震動、輻射等危險作業部位
    □管理設施、事故應急搶救設施和輔助生產、生活衛生設施。

    (二)重大危險源的辨識
    《安全生產法》第九十六條規定:“重大危險源,是指長期地或者臨時地生產、搬運、使用或者儲存危險物品,且危險物品的數量等于或者超過臨界量的單元(包括場所和設施)。”
    我國于2000年頒布了重大危險源辨識標準《重大危險源辨識》(GB18218-2000)。2004年國家安全生產監督管理總局下發了《關于開展重大危險源監督管理工作的指導意見》(安監管協調字[2004]56號),對重大危險源的辨識可以依據該標準和指導意見。

    (三)危害因素的辨識和分析方法
    1、直觀經驗法
    直觀經驗法包括對照、經驗法和類比方法。
    1)對照分析法是對照有關標準、法規、檢查表或依靠分析人員的觀察能力,借助于經驗和判斷能力直觀地對評價對象的危險因素進行分析的方法。缺點是容易受到分析人員的經驗和知識等方面的限制,對此,可采用安全檢查表、事故隱患檢查表的方法加以彌補。
    2)類比方法是利用相同或類似工程或作業條件的經驗和勞動安全衛生的統計資料來類推、分析評價對象的危險因素。

    2. 系統安全分析方法
    應用某些系統安全工程評價方法進行危險、有害因素辨識。系統安全分析方法常用于復雜、沒有事故經歷的新開發系統。常用的系統安全分析方法有事件樹(ETA)、事故樹(FTA)等。
    第二節 危害因素控制的基本知識
    一、事故預防對策的基本要求和原則(熟悉)
    1.事故預防對策的基本要求
    采取事故預防對策時,應能夠:
    (1)預防生產過程中產生的危險和危害因素。
    (2)排除工作場所的危險和危害因素。
    (3)處置危險和危害物并減低到國家規定的限值內。
    (4)預防生產裝置失靈和操作失誤產生的危險和危害因素。
    (5)發生意外事故時能為遇險人員提供自救條件的要求。

    2.選擇事故預防對策的原則
    (1)事故預防技術措施:
    設計過程中,當事故預防對策與經濟效益發生矛盾時,宜優先考慮事故預防對策上的要求,并應按下列事故預防對策等級順序選擇技術措施:
    1)直接安全技術措施。生產設備本身具有本質安全性能,不出現事故和危害。
    2)間接安全技術措施。若不能或不完全能實現直接安全技術措施時,必須為生產設備設計出一種或多種安全防護裝置,最大限度地預防、控制事故或危害的發生。
    3)指示性安全技術措施。間接安全技術措施也無法實現時須采用檢測報警裝置、警示標志等措施,警告、提醒作業人員注意,以便采取相應的對策或緊急撤離危險場所。
    4)若間接、指示性安全技術措施仍然不能避免事故、危害發生,則應采用安全操作規程、安全教育、培訓和個人防護用品等來預防、減弱系統的危險、危害程度。

    (2)選擇事故預防對策的原則:
    按事故預防對策等級順序的要求,設計時應遵循以下具體原則:
    1)消除:通過合理的設計和科學的管理,盡可能從根本上消除危險、危害因素。如采用無害工藝技術/生產中以無害物質代替危害物質/實現自動化作業/遙控技術等;
    2)預防:當消除危險、危害因素有困難時,可采取預防性技術措施,預防危險、危害發生,如使用安全閥/安全屏護/漏電保護裝置/安全電壓下熔斷器/防爆膜/事故排風裝置等;
    3)減弱:在無法消除危險、危害因素和難以預防的情況下,可采取減少危險、危害的措施,如局部通風排毒裝置/生產中以低毒性物質代替高毒性物質/降溫措施/避雷裝置/消除靜電裝置/減振裝置/消聲裝置等;

    4)隔離:在無法消除、預防、減弱的情況下,應將人員與危險、危害因素隔開和將不能共存的物質分開,如遙控作業/安全罩/防護屏/隔離操作室/安全距離/事故發生時的自救裝置 (如防毒服、各類防護面具)等;
    5)連鎖:當操作者失誤或設備運行一旦達到危險狀態時,應通過連鎖裝置終止危險、危害發生;
    6)警告:在易發生故障和危險性較大的地方,配置醒目的安全色、安全標志;必要時,設置聲、光或聲光組合報警裝置。

    ★ 消除→ 預防→ 減弱→ 隔離→ 連鎖→ 警告


    3.提出的勞動安全衛生對策應具有針對性、可操作性和經濟合理性
    (1)針對性——是指針對行業的特點和辨識評價出的主要危險、危害因素及其產生危險、危害后果的條件,提出對策。
    (2)可操作性——提出的對策應在經濟、技術、時間上是可行的,能夠落實、實施的。
    (3)經濟合理性——是指不應超越項目的經濟、技術水平,按過高的勞動安全衛生指標提出事故預防對策。

    二、控制危險、危害因素的對策措施(熟悉)
    消除、預防和減弱危險、危害因素的技術措施和管理措施是事故預防對策中非常重要的一個環節,實質上是保障整個生產、勞動過程安全生產的對策措施。
    根據預防傷亡事故的原理,現將幾項行之有效的、基本的控制危險、危害因素的對策分列如下。(7條)
    1. 實行機械化、自動化生產
    機械化、自動化的生產不僅是發展生產的重要手段,也是安全技術措施的根本途徑。機械化——減輕勞動強度;自動化——消除人身傷害的危險。
    2. 設置安全裝置
    安全裝置包括防護裝置、保險裝置、信號裝置及危險牌示和識別標志。

    3.增強機械強度
    機械設備、裝置及其主要部件必須具有一定必要的機械強度和安全系數。
    4.保證電氣安全可靠
    電氣安全對策通常包括防觸電、防電氣火災爆炸和防靜電等,防止電氣事故可采用5項對策。
    (1)安全認證。
    (2)備用電源。
    (3)防觸電。
    (4)電氣防火防爆。
    (5)防靜電措施。

    5. 機器設備的維護保養和檢修機器設備
    要使機器設備經常保持良好狀態以延長使用期限、充分發揮效用、預防設備事故和人身事故的發生,必須對它進行經常的維護保養和計劃檢修。
    6.保持工作場所合理布局
    工作場所就是工人使用機器設備、工具及其他輔助設備對原材料和半成品進行加工的地點。完善地組織與合理地布置,不僅能夠促進生產,而且是保證安全的必要條件。
    工作場所的整潔也很重要,工作場所散落的金屬廢屑、潤滑油、乳化液、毛坯、半成品的雜亂堆放,地面不平整等情況都能導致事故的發生。因此,必須隨時清除廢屑、堆放整齊,修復損壞的地面以保持工作場所的整潔。
    7.配備個人防護用品
    采取各類措施后,還不能完全保證作業人員的安全時,必須根據須防護的危險、危害因素和危險、危害作業類別配備具有相應防護功能的個人防護用品,作為補充對策。
    舉例:鍋爐爆炸危險對策措施
    1、綜合對策措施
    ⑴鍋爐安全管理受《蒸汽鍋爐安全技術監察規程》的制約;依據該規程,制定鍋爐設備操作規程及各項管理制度,并嚴格照章運行。
    ⑵操作運行鍋爐壓力容器的人員必須經過培訓,考核合格,持證上崗。
    ⑶鍋爐的水質必須嚴格監控,使之符合《低壓鍋爐水質檢驗標準》,(GB1756-1996);水質化驗、水質處理及鍋爐排污三個環節應密切配合,不可忽視其中任一環節。


    ⑷必須依據規定,定期檢驗鍋爐壓力容器,且需由具有特種設備檢測認證資格的單位進行檢測。檢驗發現的缺陷、故障必須慎重對待,及時認真處理。
    ⑸鍋爐壓力容器上的安全閥、壓力表、水位表等安全裝置,必須齊全完好,妥善維護,定期校驗。鍋爐安全監察規程要求燃油燃氣鍋爐配置的其他安全裝置,包括高低水位報警器、超壓報警和聯鎖保護裝置、熄火保護裝置、風機斷電或氣壓過低聯鎖裝置等,必須齊全完好、精心維護、堅持使用,發現故障及時排除。
    ⑹為避免爐膛爆炸,必須認真組織點火和燃燒。鍋爐應有可靠的點火程序控制裝置并堅持使用,切實防止燃氣泄漏和爐膛熄火。對燃燒器應精心操作維護,防止配風不當,氣嘴損壞。


    2、鍋爐安全管理
    ⑴使用定點廠家合格產品:購置、選用鍋爐壓力容器應是定點廠家的合格產品,并有足夠的產品圖紙、技術文件和質量證明文件。
    ⑵登記建檔:鍋爐壓力容器在正式使用前,必須到當地安全監察部門登記,經審查批準入戶建檔、取得使用證,方可啟用。在使用單位,也應建立鍋爐壓力容器的設備檔案,保存設備的設計、制造、安裝、使用、修理、檢驗、改造等過程的技術資料。
    ⑶專責管理:使用鍋爐壓力容器的單位,應對設備實行專責管理,即設置專門機構、責成專門的領導和技術人員管理設備。
    ⑷持證上崗:鍋爐司爐、水質化驗人員及壓力容器操作人員,應分別接受專業安全技術培訓并考試合格,持證上崗,操作相應的設備。


    ⑸照章運行:鍋爐壓力容器必須嚴格按照操作規程及其他法規操作運行,任何人在任何情況下都不能違章作業。
    ⑹定期檢驗:定期對鍋爐壓力容器進行檢驗,認真處理缺陷。
    ⑺監控水質:水中雜質可使鍋爐結垢、腐蝕及產生汽水共騰,降低鍋爐效率、壽命及供汽質量。必須嚴格監督、控制鍋爐給水及鍋水水質,使之符合鍋爐水質標準的規定。
    ⑻報告事故:鍋爐壓力容器在運行中發生事故,除緊急妥善處理外,應按規定及時、如實上報主管部門及當地鍋爐壓力容器安全監察部門。
    ⑼優化環境:鍋爐房及壓力容器操作間均為生產重地,必須按規定進行建造、精心管理,使設備及操作人員經常處于良好的環境與氛圍之中。
    ⑽建立鍋爐房管理制度,并嚴格執行。

    第三節 應急預案基本知識
    一、應急預案的概念和分類(掌握)
    1、概念:應急預案是針對具體設備、設施、場所,在安全評價的基礎上,為降低事故造成的人身、財產與環境損失,就事故發生后的應急救援機構和人員,應急救援的設備、設施、條件和環境,行動的步驟和綱領,控制事故發展的 方法和程序等,預先作出的科學有效的計劃和安排。
    2、分類:應急預案可分為企業預案和政府預案、現場預案和場外預案等。

    二、應急預案的文件結構(完整的企業級)
    1.總預案
    包括了應對緊急情況的管理政策、預案的目標、應急組織和責任等內容??傤A案涉及應急準備、應急行動、應急恢復以及應急演習等各階段和各部門??傤A案是綱領性的,主要明確應急的原則、責任和總體目標,具體的內容由其他文件詳細說明。
    2.程序文件
    程序文件說明某個具體行動的目的和范圍。程序文件的內容十分具體,包括該做什么、由誰去做、什么時間和什么地點等,如應急通訊程序、現場急救程序、現場監測程序、疏散程序等。程序文件的目的是指導較為復雜的應急行動,使某些應急行動程序化和標準化,確保應急人員在執行應急任務時不會產生誤解和誤操作。程序文件可采用文字敘述、流程圖表或是兩者的組合等格式,應根據單位具體情況和具體的程序內容選用最適合本單位的程序格式。

    3.指導說明書
    程序文件應當簡潔明了,而一些具體的細節則應在說明書里介紹。應急行動細節的內容往往是供應急行動人員使用,尤其是只涉及少數應急人員的具體工作時,相應的文件應在指導說明書中描述,如有毒有害氣體現場監測設備、應急通訊設備的使用說明書,醫療救護人員、后勤人員的職責說明書等應納入指導說明書。
    4.應急行動記錄
    是文件體系的必要組成部分,是改善應急行動的與預案的基礎,也可能是追究法律責任的依據。

    三、應急預案的主要內容(掌握)
    根據2004年國務院辦公廳發布的《國務院有關部門和單位制定和修訂突發公共事件應急預案框架指南》進行編制。

    1.總則
    2.組織指揮體系與職責
    3.預警與預防機制
    4.應急響應
    5.后期處置
    6.保障措施
    7.附則
    8.附錄



    四、預案編制的方法(掌握)
    1.組建預案編制隊伍
    2.危險與應急能力分析
    ①法律法規分析
    ②風險分析:應考慮因素有歷史情況、地理因素、技術問題、人的因素、物理因素、管制因素。
    ③應急能力分析
    3.預案編制
    4.預案的評審與發布
    5.預案的實施



    五、應急培訓與演習(熟悉)
    1.應急預案培訓的原則和范圍
    應急救援培訓與演習的指導思想應以“加強基礎,突出重點,邊練邊戰,逐步提高”為原則。
    應急培訓與演習的基本要求是鍛煉和提高隊伍在突發事故情況下的快速搶險堵源、及時營救傷員、正確指導和幫助群眾防護或撤離、有效消除危害后果、開展現場急救和傷員轉送等應急救援技能和應急反應綜合素質,有效降低事故危害,減少事故損失。
    應急培訓應包括:
    (1)政府主管部門的培訓。
    (2)社區居民培訓。
    (3)企業全員培訓。
    (4)專業應急救援隊伍培訓。

    2.應急培訓的基本內容(4方面)
    (1)報警。
    (2)疏散。
    (3)火災應急培訓。
    (4)不同水平應急者培訓。
    具體培訓中,通常將應急者分為5種水平進行培訓,每一種水平都有相應的培訓要求:
    1)初級意識水平應急者;
    2)初級操作水平應急者;
    3)危險物質專業水平應急者;
    4)危險物質專家水平應急者;
    5)事故指揮者水平應急者。

    3.訓練和演習類型
    應急訓練的基本內容主要包括基礎訓練、專業訓練、戰術訓練和自選科目訓練4類。
    (1)基礎訓練?;A訓練是應急隊伍的基本訓練內容之一,是確保完成各種應急救援任務的前提基礎。包括隊列訓練、體能訓練、防護裝備、通訊設備的使用訓練。
    (2)專業訓練。專業技術關系到應急隊伍的實戰水平,是順利執行應急救援任務的關鍵,也是訓練的重要內容包括專業常識、堵源技術、搶運和清理消毒、現場急救技術 。
    (3)戰術訓練。戰術訓練是救援隊伍綜合訓練的重要內容和各項專業技術的綜合運用,是提高救援隊伍實踐能力的必要措施包括班組戰術訓練、分隊戰術訓練。
    (4)自選課目訓練。自選課目訓練可根據各自的實際情況,選擇開展如防化、氣象、偵檢技術、綜合演練等項目的訓練,進一步提高救援隊伍的救援水平。
    第二章 安全生產事故調查
    第一節 事故調查的程序
    目前我國傷亡事故調查基本是按照逐級上報,分級調查處理的原則。傷亡事故調查的原則和程序,以及事故調查組的人員組成、工作程序、任務、責任和權利等等,在國家的有關法規、標準中有比較詳細的規定。













    第二節 事故調查的組織
    一、事故調查組的組成和任務(熟悉)
    1.事故調查小組的組成和任務
    事故調查組的成立,按照企業的隸屬關系由省、自治區、直轄市企業主管部門或者國務院有關主管部門會同安全生產監督管理部門、公安部門、監察部門、工會及相關專家組成事故調查組,進行調查。同時還可邀請其他部門的人員和有關專家參加。






    事故樹分析的目的
    識別導致事故的基本事件與人為失誤的組合,提供設法避免或減少導致事故基本原因的線索,從而降低事故發生可能性
    對導致災害事故的各種因素及邏輯關系能夠作出全面、簡捷和形象的描述
    便于查明系統內固有或潛在危險因素,為設計、施工和管理提供科學的依據
    可使有關人員、作業人員全面了解和掌握各項防范災害的要點

    事故樹分析步驟
    1、熟悉分析系統——首先要詳細了解所要分析的對象(包括工藝流程、設備構造、操作條件、環境狀況及控制系統和安全裝置等)的系統狀態及各種參數,繪制工藝流程圖或布置圖。
    2、廣泛搜集同類系統發生過的事故。在調查事故時盡量做到全面,不僅要掌握本單位的事故情況,還要了解同行業類似系統或設備以及國外相關事故資料,以便確定所要分析的事故類型都含有哪些內容,供編事故樹時進行危險因素分析,從而設想可能發生的事故。
    3、確定頂上事件——通過試驗分析、事故樹分析和故障類型和影響分析確定頂上事件(何時、何地、何類);明確對象系統的邊界、分析深度、初始條件、前提條件和不考慮條件。熟悉系統并收集相關資料(工藝、設備、操作、環境、事故等方面的情況和資料)。
    4、確定系統事故發生概率、事故損失的安全目標值。




    5、調查原因事件——頂上事件確定之后,就要分析與之有關的各種原因事件,也就是找出系統的所有潛在危險因素的薄弱環節,包括設備元件等硬件故障、軟件故障、人為差錯以及環境因素。凡與事故有關的原因都找出來,作為事件樹的原因事件。原因事件定義也要確切,簡單扼要說明故障類型及發生條件,不能含糊不清。
    6、編制事故樹——從頂上事件起,一級一級往下找出所有原因事件直到最基本的事件為止,按其邏輯關系畫出事故樹。每個頂上事件對應一株事故樹。
    7、分析。
    ①定性分析——按事故樹結構進行簡化,求出最小割集和最小徑集,確定各基本事件的結構重要度。
    ②定量分析——找出各基本事件的發生概率,計算出頂上事件的發生概率,求出概率重要度和臨界重要度。
    8、確定所有事故發生的概率,標在事故樹上,并進而求出頂上事件發生的概率。



    步驟:

    (1)明確分析的對象及范圍,并分析系統的功能、特性和運行條件;
    (2)確定分析的基本要求;
    (3)詳細說明要分析的系統;
    (4)分析故障類型及影響;
    (5)根據分析結果判定故障類型等級。


    應遵循的步驟:
    (1)確定問題,即發生了什么;
    (2)相關標準、規范的確立;’
    (3)辨明發生什么變更、變更的位置以及對變更的描述;即發生什么變更、在哪兒發生的變更、什么時間發生的以及變更的程度如何;
    (4)影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述;
    (5)辨明變更的特點、特征及具體情況;
    (6)對發生變更的可能原因做一詳細的列表;
    (7)從中選擇最可能的變更原因;
    (8)找出相關變更帶來的危險因素的防范措施。
    第三節 事故調查取證
    事故調查的取證大體可以從以下幾方面入手。
    一、事故現場處理
    為保證事故調查、取證客觀公正地進行,在事故發生后,對事故現場要進行保護。事故現場的處理至少應當做到:
    (1)事故發生后,應救護受傷害者,采取措施制止事故蔓延擴大。
    (2)認真保護事故現場,凡與事故有關的物體、痕跡、狀態,不得破壞。
    (3)為搶救受傷害者需要移動現場某些物體時,必須做好現場標志。
    (4)保護事故現場區域,不要破壞現場,除非還有危險存在;準備必需的草圖梗概和圖片;仔細記錄或進行拍照、錄像并保持記錄的準確性。






    (二)繪制事故現場圖:
    1、確定事故發生地點坐標、傷亡人員的位置;
    2、確定涉及事故的設備各構件散落的位置并做出標記,測定各構件在該地區的位置;
    3、查看、測出和分析事故發生時留在地面上的痕跡。
    4、必要時,繪制現場剖面圖。繪制圖的形式,可以是事故現場示意圖、流程圖、受害者位置圖等等。

    第三章 安全生產事故分析
    第一節 事故的原因分析
    一、事故的原因分析(掌握)
    對一起事故的原因詳細分析,通常有兩個層次,即直接原因和間接原因。事故調查分析原因時,主要依據國家標準《企業職工傷亡事故調查分析規則》(GB/6442一1986)。在標準中對事故的直接原因、間接原因的分析有明確的規定。


















    2.博德的事故因果連鎖     博德在海因里希事故因果連鎖的基礎上,提出了反映現代安全觀點的事故因果連鎖。(如圖所示)
     
     
     


    圖  博德的事故因果連鎖






    第二節 事故統計與分析
    一、傷亡事故經濟損失統計標準 (了解)
    《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》GB6721—1987中規定了企業職工傷亡事故經濟損失的統計范圍,計算方法和評價指標。
    《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》GB6721—1987中,關于傷亡事故經濟損失主要包括5個方面:
    (1)用于傷亡者的費用。
    (2)物資損失。
    (3)生產成果的減少。
    (4)因勞動時間的喪失而引起勞動價值的損失。
    (5)因事故引起的其他損失。

    統計范圍及計算方法









    1.直接經濟損失的統計范圍
     (1)人身傷亡后所支出的費用
    1)醫療費用(含護理費用)
    2)喪葬及撫恤費用
    3)補助及救濟費用
    4)歇工工資

    (2)善后處理費用
    1)處理事故的事務性費用
    2)現場搶救費用
    3)清理現場費用
    4)事故罰款和賠償費用














    7.道路交通事故嚴重程度分類
    (1)輕微事故;
    (2)一般事故;
    (3)重大事故;
    (4)特大事故;
    (5)特別重大事故。
    8.水上交通事故分類
    依據《船舶海損事故統計、報告規定》和《船舶交通事故統計規則》分類:
    (1)重大事故。
    (2)大事故。
    (3)一般事故。
    (4)小事故
    第四章 安全生產事故的處理與整改措施
    第一節 事故性質的認定
    事故分析和性質的認定,主要包括以下步驟:
    (1)事故類型分析。
    (2)事故責任的劃分。
    (3)事故教訓。
    (4)整改與措施。

    事故分析和性質的確定包括:
    事故分析步驟、事故原因分析、事故責任分析、傷亡事故分類、事故經濟損失統計等。在國家標準GB6442-1986《企業職工傷亡事故調查分析規則》、GB6441 -1986《企業職工傷亡事故分類標準》、GB6721-1986《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》和國務院1991年2月22日頒布的《企業職工傷亡事故報告和處理規定》、國務院1989年3月29日頒布實施的《特別重大事故調查程序暫行規定》中有相應規定。

    應當注意:
    (1)區分事故的性質,按事故的性質可分為以下凡種:非責任事故、責任事故。
    (2)確定事故的責任者,根據事故調查所確定的事實,通過對事故原因 (包括直接原因和間接原因)的分析;找出對應于這些原因的人及其與事件的關系,確定是否屬于事故責任者;按責任者與事故的關系分為:直接責任者、領導責任者。

    (3)事故責任分析的步驟:
    1)按照事故調查確認的事實;
    2)按照有關組織管理 (勞動組織、規程標準、規章制度、教育培訓、操作方法)及生產技術因素 (如規劃設計、施工、安裝、維護檢修、生產指標),追究最初造成不安全狀態 (事故隱患)的責任;
    3)按照有關技術規定的性質、明確程度、技術難度,追究屬于明顯違反技術規定的責任,不追究屬于未知領域的責任;
    4)根據事故后果 (性質輕重、損失大小)和責任者應負的責任以及認識態度 (搶救和防治事故擴大的態度、對調查事故的態度和表現)提出處理意見。
    第二節 事故責任的劃分
    在《中華人民共和國安全生產法》第十三條明確規定:“國家實行生產安全事故責任追究制度,依照本法和有關法律、法規的規定,追究生產安全事故責任人員的法律責任”。

    一、事故責任分類(3類)
    (1)直接責任者:指其行為與事故的發生有直接關系的人員。
    (2)主要責任者:指對事故的發生起主要作用的人員。
    有下列情況之一時,應由肇事者或有關人員負直接責任或主要責任:
    1)違章指揮或違章作業、冒險作業造成事故的;
    2)違反安全生產責任制和操作規程,造成傷亡事故的;
    3)違反勞動紀律、擅自開動機械設備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設備,造成事故的。


    (3)領導責任者:指對事故的發生負有領導責任的人員。
    有下列情況之一時,有關領導應負領導責任:
    1)由于安全生產責任制、安全生產規章和操作規程不健全,職工無章可循,造成傷亡事故的;
    2)未按規定對職工進行安全教育和技術培訓,或職工末經考試合格上崗操作造成傷亡事故的;
    3)機械設備超過檢修期限或超負荷運行,或因設備有缺陷又不采取措施,造成傷亡事故的;
    4)作業環境不安全,又未采取措施,造成傷亡事故的;
    5)新建、改建、擴建工程項目的塵毒治理和安全設施不與主體工程同時設計、同時施工、同時投人生產和使用,造成傷亡事故的。
    根據事故責任的大小,對事故責任者進行不同程度的處罰,處罰的形式有行政處罰、經濟處罰和刑事處罰。

    二、有關法律對事故責任追究的規定
    (1) 《安全生產法》第13條規定:“《國家實行生產安全事故責任追究制度,依照本法和有關法律、法規的規定,追究生產安全事故責任人員的責任。”
    (2)《刑法》第134條規定:“ 工廠、礦山、林場、建筑企此或者其他企業、事業單位的職工,由于不服管理、違反規章制度,或者強令工人違章冒險作業,因而發生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的,處3年以下有期徒刑或者拘役;情節特別惡劣的,處3年以上7年以下有期徒刑。”
    (3)《刑法》第397條規定:“《國家機關工作人員濫用職權或者玩忽職守,致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失的,處3年以下有期徒刑或者拘役;情節特別嚴重的,處3年以上7年以下有期徒刑。本法另有規定的,依照規定執行。”


    (一)事故行政責任追究的有關規定
    1.政府及其領導干部安全生產責任追究的主要規定(16條)
    (1)國務院第302號令第2條規定:“ 地方人民政府主要領導人和政府有關部門正職負責人對下列特大安全事故的防范、發生,依照法律、行政法規和本規定的規定有失職、瀆職情形或者負有領導責任的,依照本規定給予行政處分;構成玩忽職守罪或者其他罪的,依法追究刑事責任。”
    1)特大火災事故; 2)特大交通安全事故; 3)特大建筑質量安全事故; 4)民用爆炸物品和化學危險品特大安全事故; 5)煤礦和其他礦山特大安全事故; 6)鍋爐、壓力容器、壓力管道和特種設備特大安全事故; 7)其他特大安全事故。

    (2)國務院第302號令第14條規定:“市 (地、州)、縣 (市、區)人民政府依照本規定應當履行職責而未履行,或者未按照規定的職責和程序履行,本地區發生特大安全事故的,對政府主要領導人,根據情節輕重,給予降級或者撤職的行政處分,構成玩忽職守罪的,依法追究刑事責任。"
    (3)國務院第302號令第15條規定:“發生特大安全事故,社會影響特別惡劣或者性質特別嚴重的,由國務院對負有領導責任的省長、自治區主席、直轄市市長和國務院有關部門正職負責人給予行政處分。"
    (4)國務院第302號令第16條規定:"特大安全事故發生后,有關縣(市、區)、市 (地、州)和省、自治區、直轄市人民政府及政府有關部門應當按照國家規定的程序和時限立即上報,不得隱瞞不報、謊報或者拖延報告,并應當配合、協助事故調查,不得以任何方式阻礙、干涉事故調查。

    (5)《安全生產法》第92條規定:"有關地方人民政府、負有安全生產監督管理職責的部門,對生產安全事故隱瞞不報,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分;構成犯罪的,依照刑法有關規定追究刑事責任。
    (6)國務院第302號令第20條規定:“地方人民政府或者政府部門阻撓、干涉對特大安全事故有關責任人員追究行政責任的,對該地方人民政府主要領導人或者政府部門正職負責人,根據情節輕重,給予降級或者撤職的行政處分。
    (7)國務院第302號令第11條規定:“依法對涉及安全生產事項負責行政審批的政府部門或者機構,必須嚴格依照法律、法規和規章規定的安全條件和程序進行審查,不符合法律、法規和規章規定的安全條件,不得批準;不符合法律、法規和規章規定的安全條件,弄虛作假,騙取批準或者勾結串通行政審批工作人員取得批準的,負責行政審批的政府部門或者機構除必須立即撤銷原批準外,應當對弄虛作假騙取批準或者勾結串通行政審批工作人員的當事人依法給予行政處罰,構成行賄罪或者其他罪的,依法追究刑事責任。”

    (8)國務院第302號令第12條規定:"對依照本規定第十一條第一款的規定取得批準的單位和個人,負責行政審批的政府部門或者機構必須對其實施嚴格監督檢查,發現不再具備安全條件,必須立即撤銷原批準。
    負責行政審批的政府部門或者機構違反前款規定,不對取得批準的單位和個人實施嚴格監督檢查,或者發現其不再具備安全條件而不立即撤銷原批準的,對部門或者機構的正職負責人,根據情節輕重,給予降級或者撤職的行政處分;構成受賄罪、玩忽職守罪或者其他罪的,依法追究刑事責任。"
    (9)國務院第302號令第14條第2款規定:“負責行政審批的政府部門或者機構、負責安全監督管理的政府有關部門,未依照本規定履行職責,發生特大安全事故的,對部門或者機構的正職負責人,根據情節輕重,給予撤職或者開除公職的行政處分。構成玩忽職守罪或者其他罪的,依法追究刑事責任。"

    (10)《安全生產法》第77條規定:“負有安全生產監督管理職責的部門的工作人員,有下列行為之一的,給予降級或者撤職的行政處分;構成犯罪的,依照刑法有關規定追究刑事責任:
    1)對不符合法定安全生產條件的涉及安全生產的事項予以批準或者驗收通過的;
    2)發現末依法取得批準、驗收的單位擅自從事有關活動或者接到舉報后不予取締或者不依法予以處理的;
    3)對已經依法取得批準的單位不履行監督管理職責,發現其不再具備安全生產條件而不撤銷原批準或者發現安全生產違法行為不予查處的。"
    (11)《安全生產法》第78條規定:"負有安全生產監督管理職責的部門,要求被審查、驗收的單位購買其指定的安全設備、器材或者產品的,在對安全生產事項的審查、驗收中收取費用的,由其上級機關或者監察機關責令改正。責令退還收取費用;情節嚴重的,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。"

    (12)《安全生產法》第92條規定:"有關地方人民政府、負有安全生產監督管理職責的部門,對生產安全事故隱瞞不報、謊報或者拖延不報的,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分;構成犯罪的,依照刑法有關規定追究刑事責任。"
    (13)《憲法》第41條規定:“由國家機關工作人員侵犯公民權利而受到損失的人,有依照法律規定取得賠償的權利。”
    (14)《安全生產行政復議暫行辦法》第30條規定:"安全生產行政復議機關違反本辦法規定,無正當理由不予受理依法提出的行政復議申請或者不按規定轉送行政復議申請的,或者在法定期限內不做出行政復議決定的,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予警告、記過、記大過的行政處分;經責令受理仍不受理或者不按照規定轉送行政復議申請,造成嚴重后果的,依法給予降級、撤職、開除的行政處分。"

    (15)《安全生產行政復議暫行辦法》第31條規定:“安全生產行政復議機關工作人員在行政復議活動中,徇私舞弊或者有其他瀆職、失職行為的,依法給予警告、記過、記大過的行政處分,情節嚴重的,依法給予降級、撤職、開除的行政處分,構成犯罪的,依法追究刑事責任。"
    (16)《安全生產行政復議暫行辦法》第34條規定:“安全生產行政復議機構發現有無正當理由不予受理行政復議申請、不按規定期限做出行政復議決定、徇私舞弊、對申請人打擊報復或者不履行行政復議決定等情形的,應當向安全生產監督管理部門提出建議,安全生產監督管理部門應當依照《中華人民共和國行政復議法》和有關法律、行政法規的規定做出處理。”

    2.中介機構責任追究的主要規定 (3條)
    (1)《安全生產法》第79條規定:“承擔安全評價、認證、檢測、檢驗工作的機構,出具虛假證明,構成犯罪的,依照刑法有關規定追究刑事責任;尚不夠刑事處罰的,沒收違法所得,違法所得5000元以上的,并處違法所得2倍以上5倍以下的罰款,沒有違法所得或違法所得不足5000元的,單處或者并處5000元以上2萬元以下的罰款,對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上5萬元以下的罰款;給他人造成損害的,與生產經營單位承擔連帶賠償責任。”
    對有前款違法行為的機構,撤銷其相應的資格。

    (2)《特種設備安全監察條例》第81條規定:“特種設備檢驗檢測機構,有下列情形之一的,由特種設備安全監督管理部門處2萬元以上10萬元以下罰款;情節嚴重的,撤銷其檢驗檢測資格。”
    1)檢驗檢測工作不符合安全技術規范的要求;
    2)聘用未經特種設備安全監督管理部門組織考核合格并取得檢驗檢測人員證書的人員,從事相關檢驗檢測工作的;
    3)在進行特種設備檢驗檢測中,發現嚴重事故隱患,未及時告知特種設備使用單位,并立即向特種設備安全監督管理部報告的。"
    (3)《職業病防治法》第74條規定:“職業病診斷鑒定委員會組成人員收受職業病診斷爭議當事人的財物或者其他好處的,給予警告,沒收收受的財物,可以并處3000元以上5萬元以下的罰款,取消其擔任職業病診斷鑒定委員會組成人員的資格,并從省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門設立的專家庫中予以除名。"

    3. 生產經營單位及負責人安全生產責任追究的主要規定(13條)
    (1)《安全生產法》80條規定:“生產經營單位的決策機構、主要負責人、個人經營的投資人不依照本法規定保證安全生產所必需的資金投入,致使生產經營單位不具備安全生產條件的,責令限期改正,提供必需的資金;逾期未改正的,責令生產經營單位停產停業整頓。
     
    有前款違法行為,導致發生生產安全事故,構成犯罪的,依照刑法有關規定追究刑事責任;尚不夠刑事處罰的,對生產經營單位的主要負責人給予撤職處分,對個人經營的投資人處二萬元以上二十萬元以下的罰款。”


    (2)《安全生產法》81條規定:“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責的,責令限期改正;逾期未改正的,責令生產經營單位停產停業整頓。
     
    生產經營單位的主要負責人有前款違法行為,導致發生生產安全事故,構成犯罪的,依照刑法有關規定追究刑事責任;尚不夠刑事處罰的,給予撤職處分或者處二萬元以上二十萬元以下的罰款。
     
    生產經營單位的主要負責人依照前款規定受刑事處罰或者撤職處分的,自刑罰執行完畢或者受處分之日起,五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。”
     



    (3)《安全生產法》82條規定:“生產經營單位有下列行為之一的,責令限期改正;逾期未改正的,責令停產停業整頓,可以并處二萬元以下的罰款:
      1)未按照規定設立安全生產管理機構或者配備安全生產管理人員的;
    2)危險物品的生產、經營、儲存單位以及礦山、建筑施工單位的主要負責人和安全生產管理人員未按照規定經考核合格的;
    3)未按照本法第二十一條、第二十二條的規定對從業人員進行安全生產教育和培訓,或者未按照本法第三十六條的規定如實告知從業人員有關的安全生產事項的;
      4)特種作業人員未按照規定經專門的安全作業培訓并取得特種作業操作資格證書,上崗作業的。”
     



    (4)《安全生產法》83條規定:“生產經營單位有下列行為之一的,責令限期改正;逾期未改正的,責令停止建設或者停產停業整頓,可以并處五萬元以下的罰款;造成嚴重后果,構成犯罪的,依照刑法有關規定追究刑事責任:
     
    (一)礦山建設項目或者用于生產、儲存危險物品的建設項目沒有安全設施設計或者安全設施設計未按照規定報經有關部門審查同意的;
     
    (二)礦山建設項目或者用于生產、儲存危險物品的建設項目的施工單位未按照批準的安全設施設計施工的;
     
    (三)礦山建設項目或者用于生產、儲存危險物品的建設項目竣工投入生產或者使用前,安全設施未經驗收合格的; 



    (四)未在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上設置明顯的安全警示標志的; 
    (五)安全設備的安裝、使用、檢測、改造和報廢不符合國家標準或者行業標準的; 
    (六)未對安全設備進行經常性維護保養和定期檢測的; 
    (七)未為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品的; 
    (八)特種設備以及危險物品的容器、運輸工具未經取得專業資質的機構檢測、檢驗合格,取得安全使用證或者安全標志,投入使用的; 
    (九)使用國家明令淘汰、禁止使用的危及生產安全的工藝、設備的 。


    (5)《安全生產法》84條規定:“第八十四條 未經依法批準,擅自生產、經營、儲存危險物品的,責令停止違法行為或者予以關閉,沒收違法所得,違法所得十萬元以上的,并處違法所得一倍以上五倍以下的罰款,沒有違法所得或者違法所得不足十萬元的,單處或者并處二萬元以上十萬元以下的罰款;造成嚴重后果,構成犯罪的,依照刑法有關規定追究刑事責任。”



    (6)《安全生產法》85條規定:“生產經營單位有下列行為之一的,責令限期改正;逾期未改正的,責令停產停業整頓,可以并處二萬元以上十萬元以下的罰款;造成嚴重后果,構成犯罪的,依照刑法有關規定追究刑事責任:
     
    (一)生產、經營、儲存、使用危險物品,未建立專門安全管理制度、未采取可靠的安全措施或者不接受有關主管部門依法實施的監督管理的;
     
    (二)對重大危險源未登記建檔,或者未進行評估、監控,或者未制定應急預案的;
     
    (三)進行爆破、吊裝等危險作業,未安排專門管理人員進行現場安全管理的。 ”



    (7)《安全生產法》86條規定:“生產經營單位將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人的,責令限期改正,沒收違法所得;違法所得五萬元以上的,并處違法所得一倍以上五倍以下的罰款;沒有違法所得或者違法所得不足五萬元的,單處或者并處一萬元以上五萬元以下的罰款;導致發生生產安全事故給他人造成損害的,與承包方、承租方承擔連帶賠償責任。
     
    生產經營單位未與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議或者未在承包合同、租賃合同中明確各自的安全生產管理職責,或者未對承包單位、承租單位的安全生產統一協調、管理的,責令限期改正;逾期未改正的,責令停產停業整頓。”



    (8)《安全生產法》87條規定:“兩個以上生產經營單位在同一作業區域內進行可能危及對方安全生產的生產經營活動,未簽訂安全生產管理協議或者未指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調的,責令限期改正;逾期未改正的,責令停產停業。”



    (9)《安全生產法》88條規定:“生產經營單位有下列行為之一的,責令限期改正;逾期未改正的,責令停產停業整頓;造成嚴重后果,構成犯罪的,依照刑法有關規定追究刑事責任:
     
    (一)生產、經營、儲存、使用危險物品的車間、商店、倉庫與員工宿舍在同一座建筑內,或者與員工宿舍的距離不符合安全要求的;
     
    (二)生產經營場所和員工宿舍未設有符合緊急疏散需要、標志明顯、保持暢通的出口,或者封閉、堵塞生產經營場所或者員工宿舍出口的。 ”



    (10)《安全生產法》89條規定:“生產經營單位與從業人員訂立協議,免除或者減輕其對從業人員因生產安全事故傷亡依法應承擔的責任的,該協議無效;對生產經營單位的主要負責人、個人經營的投資人處二萬元以上十萬元以下的罰款。”

    (11)《安全生產法》91條規定:“生產經營單位主要負責人在本單位發生重大生產安全事故時,不立即組織搶救或者在事故調查處理期間擅離職守或者逃匿的,給予降職、撤職的處分,對逃匿的處十五日以下拘留;構成犯罪的,依照刑法有關規定追究刑事責任。
     
    生產經營單位主要負責人對生產安全事故隱瞞不報、謊報或者拖延不報的,依照前款規定處罰。”


    (12)《安全生產法》93條規定:“生產經營單位不具備本法和其他有關法律、行政法規和國家標準或者行業標準規定的安全生產條件,經停產停業整頓仍不具備安全生產條件的,予以關閉;有關部門應當依法吊銷其有關證照。”

    (13)《安全生產法》95條規定:“生產經營單位發生生產安全事故造成人員傷亡、他人財產損失的,應當依法承擔賠償責任;拒不承擔或者其負責人逃匿的,由人民法院依法強制執行。
     
    生產安全事故的責任人未依法承擔賠償責任,經人民法院依法采取執行措施后,仍不能對受害人給予足額賠償的,應當繼續履行賠償義務;受害人發現責任人有其他財產的,可以隨時請求人民法院執行。”


    4. 從業人員安全生產貴任追究的主要規定
    (1)《安全生產法》第90條規定:"生產經營單位的從業人員不服從管理,違反安全生產規章制度或者操作規程的,由生產經營單位給予批評教育,依照有關規章制度給予處分,造成重大事故,構成犯罪的,依照刑法有關規定追究刑事責任。"
    (2)《企業職工獎懲條例》(1982年4月10日國務院發布,下同)第11條規定:"對于有下列行為之一的職工,經批評教育不改的,應當分別情況給予行政處分或者經濟處罰:
    玩忽職守,違反技術操作規程和安全規程,或者違章指揮,造成事故,使人民生命、財產遭受損失的。
    職工有上述行為,情節嚴重,觸犯刑律的,由司法機關依法懲處。“
    (3)《企業職工獎懲條例》第12條規定:“對職工的行政處分分為:警告、記過、記大過、降級、撤職、留用察看、開除。在給予上述行政處分的同時,可以給予一次性罰款。"

    (4)《企業職工獎懲條例》第14條規定:"對職工給予留用察看處分,察看期限為一至二年,留用察看期間停發工資,發給生活費。生活費標準應低于本人原工資,由企業根據情況確定。留用察看期滿以后,表現好的,恢復為正式職工,重新評定工資,表現不好的,予以開除。"
    (5)《企業職工獎懲條例》第15條規定:"對于受到撤職處分的職工,必要的時候,可以同時降低其工資級別。
    給予職工降級的處分,降級的幅度一般為一級,最多不要超過兩級。"
    (6)《企業職工獎懲條例》第16條規定:“對職工罰款的金額由企業決定,一般不要超過本人月標準工資的20%。"
    (7)《企業職工獎懲條例》第17條規定:“對于有第11條第 (3)項的職工,應責令其賠償經濟損失。賠償經濟損失的金額,由企業根據具體情況確定,從職工本人的工資中扣除,但每月扣除的金額一般不要超過本人月標準工資的20%。如果能夠迅速改正錯誤,表現良好的,賠償金額可以酌情減少。"

    三、事故處理原則
    1.事故調查處理的原則:(《安全生產法》第73條)
    (1)實事求是、尊重科學的原則。對事故的調查處理就是執法辦案。它不僅要揭示事故發生的內外原因,找出事故發生的機理,研究事故發生的規律,制定預防重復發生事故的措施,做出事故性質和事故責任的認定,依法依責對有關責任人進行處理,而且據此為政府加強安全生產、防范重特大事故、實施宏觀調控政策和對策提供科學的依據。
    (2)“四不放過”的原則。即事故原因沒有查清楚不放過,事故責任者沒有受到處理不放過,群眾沒有受到教育不放過,防范措施沒有落實不放過。
    (3)公正、公開的原則。
    (4)分級分類調查處理的原則。事故的調查處理是依照事故的分類級別來進行的。根據目前我國有關法律、法規的規定,事故調查和處理分別依據 《特別重大事故調查程序暫行規定》(國務院34號令)和《企業職工傷亡事故報告和處理規定》(國務院75號令)進行。

    2.事故調查處理的分工規定:(6條)
    (1)輕傷、重傷事故,由企業負責人或指定人員組織生產、技術、安全等有關人員及工會成員參加的事故調查組進行調查。
    對一次重傷3人以上(含3人)的重傷事故,安全生產監督綜合管理部門視情況進行調查.
    (2)一般死亡事故,由企業主管部門會同企業所在地設區的市 (或者相當于設區的市一級)安全生產監督綜合管理部門、紀檢監察部門、公安部門、工會組成事故調查組,進行調查??h(區)等以下企業發生死亡事故,地市一級安全生產監督綜合管理部門可視情況,委托縣 (市)一級安全生產監督綜合管理部門參加事故調查。
    上級安全生產監督綜合管理部門委托下級安全生產監督綜合管理部門參加調查時,原則上是委派下一級。

    (3)重大死亡事故,按照企業的隸屬關系由省、自治區、直轄市企業主管部門或者國務院有關主管部門會同同級安全生產監督綜合管理部門、公安部門、紀檢監察部門、工會組成事故調查組,進行調查。對一次死亡3人以上事故,省安全生產監督管理部門和有關部門可授權市 (地)安全生產監督管理部門和有關部門調查,報省級安全生產監督管理部門批復結案。
    (4)特別重大事故,按照事故發生單位的隸屬關系,由省、自治區、直轄市人民政府參與,國家安全生產監督管理局會同行業有關主管部門成立特大事故調查組,負責事故的調查工作。國務院認為應由國務院調查的特大事故,由國務院或者國務院授權部門組織成立國務院特大事故調查組。
    (5)按照規定參加調查組的單位,因故不能參加事故調查時,已組成的調查組可繼續進行調查工作。
    (6)對重大死亡事故的調查,可邀請有關部門的專家參加。聘請有關方面的專家組成專家組,參與重大傷亡事故調查,提供技術支持。
    死亡事故調查處理的分工規定 安監系統現行規定
    第三節 事故教訓
    前車之鑒,后事之戒的道理,說明了總結事故教訓的科學性。通過對事故、事件原因的分析,找出引以為戒的教訓,再制定有針對性的整改措施,達到防止事故發生的目的。
    總結事故教訓要與確定的事故發生的原因和事實性質為依據。


    一般來說,總結事故教訓可從以下幾個方面來考慮:
    (1)是否貫徹落實了有關的安全生產的法律、法規和技術標準。
    (2)是否制定了比較完善的安全管理制度。
    (3)是否制定了合理的安全技術防范措施。
    (4)安全管理制度和技術防范措施執行是否到位。
    (5)安全培訓教育和宣傳貫徹是否到位,職工的安全意識是否到位。
    (6)有關部門的執法力度是否到位。
    (7)企業負責人是否重視安全生產工作。
    (8)是否存在官僚和腐敗現象,因而造成了事故的發生。
    (9)是否落實了有關 "三同時"的要求。
    (10)是否有合理有效的事故應急救援預案。
    第四節 整改措施
    一、安全技術整改措施
    針對不同的事故及其原因采取相應的安全技術整改措施。
    (一)防火防爆技術措施
    1.防止可燃可爆系統的形成
    防止可燃物質、助燃物質 (空氣、強氧化劑)、引燃能源 (明火、撞擊、熾熱物體、化學反應熱等)同時存在;防止可燃物質、助燃物質混合形成的爆炸性混合物 (在爆炸極限范圍內)與引燃能源同時存在。
    為防止可燃物與空氣或其他氧化劑作用形成危險狀態,在生產過程中,首先應加強對可燃物的管理和控制,利用不燃或難燃物料取代可燃物料,不使可燃物料泄漏和聚集形成爆炸性混合物;其次是防止空氣和其他氧化性物質進入設備內或防止泄漏的可燃物料與空氣混合。

    2.消除、控制引燃能源
    引起火災爆炸事故的能源主要有明火、高溫表面、摩擦和撞擊、絕熱壓縮、化學反應熱、電氣火花、靜電火花、雷擊和光熱射線等。在有火災爆炸危險的生產場所,對下列著火源應引起充分的注意,并采取嚴格的控制措施:
    (1)明火和高溫表面。
    (2)摩擦與撞擊。
    (3)防止電氣火花。

    (二) 電氣安全技術措施
    為防止人體直接、間接和跨步電壓觸電(電擊、電傷),應采取以下擋施:
    1.接零、接地保護系統
    按電源系統中性點是否接地,分別采用保護接零系統或保護接地系統。
    2.漏電保護
    按《漏電保護器安裝和運行》(GB13955一1992)的要求,在電源中性點直接接地TN,TT保護系統中,在規定的設備、場所范圍內必須安裝漏電保護器 (部分標準稱為漏電流動作保護器、剩余電流動作保護器)和實現漏電保護器的分級保護。一旦發生漏電,切斷電源時會造成事故和重大經濟損失的裝置和場所,應安裝報警式漏電保護器。

    3.絕緣
    根據環境條件 (潮濕、高溫、有導電性粉塵、腐蝕性氣體、金屬占有系數大的工作環境,如:機加工、鉚工、電爐電極加工、鍛工、鑄工鍋爐房等場所)選用加強絕緣或雙重絕緣 (II類)的電動工具、設備和導線;采用絕緣防護用品(絕緣手套、絕緣鞋、絕緣墊等)、選用不導電環境 (地面、墻面均用不導電材料制成)。
    4.電氣隔離
    采用原、副邊電壓相等的隔離變壓器實現工作回路與其他回路電氣上的隔離。在隔離變壓器的副邊構成一個不接地隔離回路 (工作回路),可阻斷在副邊工作的人員單相觸屯時電擊電流的通路。

    5.安全電壓 (或稱安全特低電壓)
    直流電源采用低于120V的電源。
    交流電源用專門的安全隔離變壓器 (或具有同等隔離能力的發電機、獨立繞組的變流器、電子裝置等)提供安全電壓電源 (42V,36V,24V, I2V,6V),并使用III類設備、電動工具和燈具。應根據作業環境和條件選擇工頻安全電壓額定值 (即在潮濕、狹窄的金屬容器、隧道、礦井等工作的環境,宜采用12V安全電壓)。
    用于安全電壓電路的插銷、插座應使用專用的插銷、插座,不得帶有接零或接地插頭和插孔;安全電壓電源的原、副邊均應裝設熔斷器作短路保護。
    當電氣設備采用24V以上安全電壓時,必須采取防止直接接觸帶電體的保護措施。

    6.屏護和安全距離
    (1)屏護包括屏蔽和障礙,是指能防止人體有意、無意觸及或過分接近帶電體的遮欄、護罩、護蓋、箱匣等裝置,是將帶電部位與外界隔離,防止人體誤人帶電間隔的簡單、有效的安全裝置。
    (2)安全距離是指有關規程明確規定的、必須保持的帶電部位與地面、建筑物、人體、其他設備、其他帶電體、管道之間的最小電氣安全空間距離。
    7.連鎖保護
    設置防止誤操作、誤人帶電間隔等造成觸電事故的安全連鎖保護裝置。



    (三) 機械傷害防護措施
    1.采用本質安全技術
    (1)避免銳邊、尖角和凸出部分。
    (2)安全距離的原則。
    (3)限制有關因素的物理量。
    (4)使用本質安全工藝過程和動力源。
    2.限制機械應力
    3.材料和物質的安全性
    4.履行安全人機工程學原則


    5.設計控制系統的安全原則
    控制系統的設計應考慮各種作業的操作模式或采用故障顯示裝置,使操作者可以安全進行干預的措施,并遵循以下原則和方法:
    (1)機構啟動及變速的實現方式。
    (2)重新啟動的原則。
    (3)零部件的可靠性。
    (4)定向失效模式。
    (5)關鍵件的加倍 (或冗余)。
    (6)自動監控。
    (7)可重編程序控制系統中安全功能的保護。

    6.安全防護措施
    安全防護裝置必須滿足與其保護功能相適應的安全技術要求,其基本安全要求如下:
    (1)結構的形式和布局設計合理,具有切實的保護功能,以確保人體不受到傷害。
    (2)結構耍堅固耐用,不易損壞;安裝可靠,不易拆卸。
    (3)裝置表面應光滑、無尖棱利角,不增加任何附加危險,不應成為新的危險源。
    (4)裝置不容易被繞過或避開,不應出現漏保護區。
    (5)滿足安全距離的要求,使人體各部位 (特別是手或腳)無法接觸危險。
    (6)不影響正常操作,不得與機械的任何可動零部件接觸;對人的視線障礙最小。
    (7)便于檢查和修理。


    (四) 起重作業的安全對策措施
    起重吊裝作業潛在的危險性是物體打擊。如果吊裝的物體是易燃、易爆、有毒、腐蝕性強的物料,若吊索吊具意外斷裂、吊鉤損壞或違反操作規程等發生吊物墜落,除有可能直接傷人外,還會將盛裝易燃、易爆、有毒、腐蝕性強的物件包裝損壞,介質流散出來,造成污染,甚至會發生火災、爆炸、腐蝕、中毒等事故。起重設備在檢查、檢修過程中,存在著觸電、高處墜落、機械傷害等危險性,汽車吊在行駛過程中存在著引發交通事故的潛在危險性。

    (五) 廠內運輸安全對策措施措施
    (1)著重就鐵路、道路線路與建筑物、設備、大門邊緣、電力線、管道等的安全距離和安全標志、信號、人行通道 (含跨線地道、天橋)、防護欄桿,以及車輛、道口、裝卸方式等方面的安全設施提出對策措施 。
    (2)根據 《工業企業廠內鐵路、道路運輸安全規程》、《工業企業鐵路道口安全標準》,《機動工業車輛安全規范》和各行業有關標準的要求,提出其他對策措施。


    (3)化學危險品貯運安全對策措施。
    1)危險貨物包裝應按 《危險貨物包裝標志》設標志;
    2)危險物句運輸應按《危臉貨物運輸包裝通用技術條件》
    執行;
    3)應按 《化學危險品標簽編寫導則》編寫危險化學品標簽;
    4)應按 《常用化學危險品貯存通則》對上述物質進行妥善貯存,加強管理;
    5)應按 《危險化學品安全技術說明書編寫規定》編寫危險化學品安全技術說明書。
    6)根據國務院第344號令 《危險化學品 安全管理條例》,危險化學品須儲存在專用倉庫內,儲存方式、方法與儲存數量必須符合國家標準,并由專人管理。危險化學品出人庫,必須進行檢查登記。

    二、安全管理整改措施
    1.建立安全管理制度 ,
    《中華人民共和國安全生產法》第四條 “生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規,加強安全生產管理,建立、健全安全生產責任制度,完善安全生產條件,確保安全生產。”等法律法規和技術標準的要求。
    2.建立并完善生產經營單位的安全管理組織機構和人員配置。
    《安全生產法》第十九條規定:礦山、建筑施工單位和危險物品的生產、經營、儲存單位,應當設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員。
    3.建立健全生產經營單位安全生產投“的長效保障機制
    《安全生產法》第十八條規定:生產經營單位應當具備的安全生產條件所必需的資金投入,由生產經營單位的決策機構、主要負責人或者個人經營的投資人予以保證,并對由于安全生產所必需的資金投入不足導致的后果承擔責任。第24條規定:生產經營單位新建、改建、擴建工程項目 要滿足“三同時”要求。

    三、安全培訓和教育
    生產經營單位的安全培訓和教育工作分3個層面進行。
    (1)單位主要負責人和安全生產管理人員的安全培訓教育,側重面為國家有關安全生產的法律法規、行政規章和各種技術標準、規范,了解企業安全生產管理的基本脈絡,掌握對整個企業進行安全生產管理的能力,取得安全管理崗位的資格證書。
    (2)從業人員的安全培訓教育在于了解安全生產知識,熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能。
    (3)特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓,取得特種作業操作資格證書。
    第五章 典型事故案例分析
    目的:
    對各類典型事故案例的報告、分析、調查、取證、
    性質認定、責任劃分與處理、致因、整改措施及總結的了解、熟悉和掌握程度。掌握安全生產事故的分析和預防事故再次發生的方法。
    內容:
    通過對各類典型案例中有關事故進行模擬,檢驗掌握事故調查和分析、總結和處理,提出整改及預防措施及報告的行文等主要方面綜合運用的能力。


    一、某化學工業公司化肥廠火災
      (一)事故概況及經過      1957年9月11日16時,吉林省某化學工業公司化肥廠空分車間682氧氣裝瓶站休息室,因違章吸煙致3人被燒死,重傷1人,輕傷2人。 是日16時許,因該廠空分車間的氧氣不合格,不能裝瓶,682氧氣裝瓶站的6名工人將室內的壓縮機空氣吹洗出口閥打開放空后,便集中在休息室內學習。18時50分,1名工人在點香煙時,火柴在富氧中劇烈燃燒,該工人隨即將火柴扔在地上用腳踩,火焰即由褲腳向上蔓延,另1名工人見狀急忙協助其進行撲救,不料自己身上也著起火來,傾刻之間室內煙火彌漫,有2名工人破窗逃出。班長、點煙的工人和1名工人奪門而出,協助滅火的那名工人因驚慌失措未將門拉開而燒死在休息室內,班長和點煙的工人因燒傷過重,經搶救無效而死亡,1名工人因驚恐過度精神失常,其它2人輕傷。

    (二)事故原因分析     1.空分車向是第一個五年計劃期間委托蘇聯設計的,原設計中氧氣裝瓶站壓縮機崗位沒有室外放空管線,而是利用室內壓縮機一段入口的空氣吹洗的出口閥做放空閥,只能將氧氣排在室內,事故當時氧氣放空達3小時,室內氧氣濃度高。     2.操作人員違反該廠有關安全的規定,在非吸煙點的空分車間682氧氣裝瓶站休息室內吸煙,加之職工缺乏安全防火知識,對富氧燃燒認識不足,以致擴大了災情。     3.氧氣裝瓶站休息室的門不符合有關建筑設計防火規范的規定,門向內開,致在緊急情況下,不便撤離。

    (三)防止同類事故的措施     1.增設室外氧氣放空管,將室內壓縮機一段入口原放空處加盲板。     2.組織檢查廠內所有危險崗位的門窗,將方向不符者均改成疏散方向。     3.嚴格執行各項規章制度,禁止在非吸煙區吸煙,并加強對職工的安全教育,使廣大職工了解本廠、本崗位易燃易爆、助燃、有毒有害物質的特性及防護措施。

    二、黑龍江省雞西礦務局某煤礦多種經營公司前進小井瓦斯爆炸
     (一)事故概況及經過     前進小井屬黑龍江省雞西礦務局某煤礦多種經營公司,始建于1979年,設計能力為年產1.5萬噸,可采儲量為33萬噸。該井冬季采用壓入式通風,使用兩臺28千瓦局扇并聯通風,總入風量512米3/分,一段排風525米3/分,二段排風473米3/分,確定為高沼氣小井。      1988年2月28日7時班,值班井長王某某在班前會上安排:當班采上部煤,不準空頂作業,頂子要打直,在東十巷出貨,一定要按規程作業。白班人員7時15分入井,7點20分井下停電,電工崔某某立即送電,約20分鐘后,發生了瓦斯爆炸,共死亡28人,經濟損失14.5萬元。這是一起重大責任事故。

    (二)事故原因分析    1.直接原因:      東五路十三號煤層風門關閉不嚴,造成局部通風系統短路,風壓變化,導致東五巷上幫采空區內積存的高濃度瓦斯泄入巷道;電鉆電源線由于車刮接頭造成斷路,產生電火花,引起瓦斯爆炸。    2.間接原因:      礦井管理混亂,各項規程和責任制不落實。工程設計安全措施不全,施工質量差,系統不正規;職工隊伍和技術人員素質低,安全管理人員思想麻痹。

    (三)防止同類事故的措施     1、做好小井安全生產的技術改造,狠抓簿弱環節,工程質量要求達到標準化。      2、切實加強干部、職工的技術培訓工作,提高全員素質,杜絕“三違”事件的發生。

    三、陜西省某礦業有限責任公司一號煤礦“3·24”特別重大透水事故
      (一)事故概況及經過      1999年1月17日8點班,一號煤礦皮帶隊隊長樊強在井下檢查工作時,發現距一號平峒口880m處的巷道左壁有涌水,水量大約200m3/h,立即報告了礦調度室。礦調度室立即派人查看情況后,決定裝設三臺37kW水泵進行排水,并安排用料石砌墻堵水。1月17日至3月24日,該處涌水基本保持在200m3/h,三臺水泵完全可以將水排出。
     
    1999年3月24日早班,一號煤礦井下各工作正常進行,察看情況,發現原涌水處涌水量突然增大,約800m3/h,立即向礦調度室進行了匯報,礦調度室立即向礦、公司領導進行了報告。


    (二)事故原因分析    1.直接原因:      陜西煤炭建設公司所屬的某蒼村一號斜井西采區,屬越界非法開采。1991年7月3日,陜西省原煤炭工業廳下發了《關于某礦區蒼村一號斜井井田境界劃分意見的批復》將某蒼村一號斜井西采區劃歸某礦業公司一號煤礦,但陜煤建司和蒼村一號斜井在接到省煤炭廳的批復后,并未認真落實,仍在西采區非法開采至1998年9月13日礦井被淹。在1990年至1998年期間,蒼村一號斜井將該西采區承包給了甘肅省的一個民工隊,以包代管,盲目蠻干,致使井下開采秩序混亂,造成某礦業公司一號煤礦平峒保安煤柱被采通,使沮河水由某礦業公司一號井起至沮河上游雙龍鄉河蒲村8公里范圍內沿沮河兩岸相互打通的小煤窯,經牛武礦-水溝礦-蒼村一號斜井西采區進入某礦業公司一號煤礦。蒼村一號斜井西采區的非法越界開采,是導致本次事故的直接原因。



    2.主要原因 
    1)某縣個體牛武煤礦非法開采沮河河床煤柱,并越界穿過沮河同個體水溝煤礦多處相互打通(水溝礦于1996年11月由蒼村一號斜井收購)。
    2)個體水溝煤礦礦主王小平、吳海杰,于1995年8月未經批準,非法啟封已經陜政辦發[1988]162號和陜計能發[1989]420號文件收購補償并取締了的水溝煤礦,進行無證非法開采,并與蒼村一號斜井西采區多處打通。在既成事實又無法阻止的情況下,蒼村一號斜井將水溝煤礦于1996年11月收購后做為風井使用。個體水溝礦的非法開采,并與牛武礦、蒼村一號斜井多處打通,是導致本次事故的又一主要原因。

    3. 次要原因 
    1)某縣對煤炭資源和小煤窯的管理工作跟不上。辦證審查不嚴,管理水平低,且在短時間內突擊為23個小煤窯辦理了采礦許可證,使所發采礦許可證礦區范圍界線不清,導致河床煤柱被采,河床多處塌陷,小窯相互打通,沮河河水泄入井下采空區,形成地下暗河。1998年9月13日透水事故發生后。某縣盡管組成調查組,做了一些工作,但在治水工作受阻后,未采取果斷措施,也未向上級及時匯報情況。
    2)陜西煤炭建設公司在接到批復意見后,未認真執行批復意見,對蒼村一號斜井越界非法開采放任不管,監督檢查不力。
    3)上級部門在1991年7月3日下發意見的批復后,在長達7年時間內,對陜煤建司和蒼村一號斜井不落實文件精神,繼續非法開采的問題監督查處工作不到位。

     (三)事故性質 
    本次事故為特別重大生產責任事故。
    (四)防范措施及建議 
    1.由省經貿委牽頭,對某礦業公司一號煤礦附近的小煤窯和蒼村煤礦進行整頓,繪制詳盡的開采實測圖紙,對本起特別重大透水隱患提出治理方案,并組織落實。 
    2.某礦業公司要確保治理質量,待災區水排完后,要組織技術人員對注漿墻的強度、厚度等情況進行檢測,對不符合設計要求的地段要補注或采取其他措施進行加固。


      3.認真吸取事故教訓,對相鄰礦井之間,礦井與老窯之間的保安煤柱進行經常性檢查,發現問題及時采取措施予以處理。
    4.嚴格按照“某一號煤礦治水方案”組織施工,堅持“排堵結合,以堵為主”,即首先在1~3通道采用地面打孔灌注混凝土及水泥漿液,形成下寬8~10m,上寬5~6m擋水墻,以堵絕水源來路,達到減少涌水量80%的效果。 
    5.在1~3透水通道堵水完成后,再對4~5通道及斷層進行注漿堵水。當礦井恢復簡單生產后,要進一步查明蒼村一號斜井巷道侵害的程度,及時對受害平峒巷道進行加固。 
    6.由于某一號煤礦周圍小煤窯的無序開采,導致沮河局部河床出現裂縫和塌陷,要從根本上對這一重大事故隱患予以處理,杜絕同類事故再次發生。
      


    三、特大翻車事故
      (一)事故概況及經過    x年x月x日,某省某市發生了一起死亡43人,傷39人的特大惡性交通事故。
    x日x時,該市運輸公司第7車隊駕駛員何某駕駛一輛解放牌大客車,在行至某縣時,會車時翻入公路東側3.5m深的梯形混凝土水槽內,客車起火,43人當場死亡,39人 (包括司機何某)受傷,車輛報廢。

     (二)事故原因分析 
    (1)事故發生地點道路路況良好,雖然當時在下雨,但并不影響行車。根據現場勘察和認定,本次事故發生時該車行駛速度超過該路段規定的速度,加之該車風擋玻璃破裂,雨刷器不能正常使用,視線不清,待發現對面來車時駕駛員慌亂且采取措施不當,造成車輛翻人公路東側3·5m深的梯形混凝土水槽,因此駕駛員違章超速行駛和車輛存在故障是造成本次事故的直接原因。
    (2)發生事故的大客車核定載客45人,實際載客超過80人,由于超載,使得車輛制動距離變長,雖然駕駛員會車時采取了制動措施,但超載的車輛根本不能在預計的制動距離內停止,造成車輛沖出道路,因此嚴重超載也是本次事故的重要原因。
    (3)事故的間接原因是運輸公司實行單車抵押承包改革以后,安全管理的配套措施跟不上,企業負責人對部分司機違章超載,拼設備、拼精力、拼時間,跑 "湊合車"等問題,認識不足,沒有采取果斷措施加以糾正,嘆致釀成大禍。

     (三)事故責任劃分和處理 
    (1)肇事司機何某,對 “x x”事故負有直接責任,依法判處有期徒刑7年。
    (2)市運輸公司第7車隊,對 "x x"事故負有直接領導責任。給予第7車隊隊長楊某撤銷行政職務處分,給予分管技安、客運工作的副隊長羅某行政記過處分,車隊副隊長張某在職工大會上作深刻檢查。
    (3)市運輸公司對 "x x"事故應負重要的領導責任。給予運輸公司經理王某記大過處分,副經理翟某記過處分,車管科科長靖某行政警告處分。
    市交通局、市交警支隊作為上級管理部門,亦應認真吸取教訓,責成其向市政府作出書面檢查。

     (四)事故整改措施 
    (1)提高各級領導干部對安全生產工作的認識,建立健全安全組織,逐級落實安全生產責任制。
    (2)對所有已承包企業的合同進行一次全面檢查,同時簽訂安全責任書。凡沒有把經濟指標和安全指標捆在一起的,或安全責任不明,要修訂和增補;凡沒有涉及安全指標的要終止合同。
    (3)有關部門要互相配合,整頓交通秩序,依法從嚴管理交通,切實做好公路交通安全的綜合治理。
    (4)堅持安全檢查制度,消除事故隱患。把交通運輸作為本地區安全檢查的重點。
    事故案例分析模擬練習題
    (一)某鄉辦煤礦。設計年產量3萬噸,實際年產量6萬噸。立井開拓,中央邊界式通風。   該礦礦長和特種作業人員無證上崗。三違現象嚴重。沒有班前會和交接班制度,井下作業任務和人員安排沒有統一布置和記錄。   該礦井下物料及滅火器材存放混亂;一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔;用電纜明接頭放炮的現象時有發生。   


    該礦煤塵具有爆炸性。井下沒有防塵灑水設施,也沒有按照《鄉鎮煤礦安全規程》采取防塵措施,造成井下煤塵積存。×年×月×日,早8時30分停電后,使用柴油發電機向井下送電。由于電力不足,北翼工作面及南翼工作面輪流生產。14時班共下井72人。南翼工作面工人下井后,打眼放第一炮后出煤。15時30分左右開水泵,停南翼電,當時主扇風機和局扇都沒有開啟。17時30分全礦來電,主扇和局扇仍沒有開啟。瓦斯檢測員空班漏檢。北翼工作面打眼后放第二炮時,工作面口2米處掛在背板上的11個電雷管拖地引腳線被拖動的電纜明接頭引爆,引起瓦斯煤塵爆炸事故。共死亡26人,傷10人,直接經濟損失38萬元(時值)。   1、試根據上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因;   2、根據《安全生產法》提出初步處理建議;   3、提出防止同類事故措施建議。


    參考答案
    1、直接原因:  ?、庞捎谥魃群途稚蕊L機均未開啟,瓦斯檢測員空班漏檢,造成瓦斯局部積聚;  ?、圃摰V煤塵具有爆炸性,又未采取防塵措施,造成井下煤塵積存;  ?、蔷鹿芾砘靵y,以致在電雷管存放不當的情況下,電纜明接頭碰到電雷管引腳線,引起雷管爆炸(即點火源),導致此次事故?!?間接原因:  ?、旁摰V礦長無證上崗,應屬非法煤礦;在不具備安全生產條件下(如煤塵具有爆炸性但沒有采取防塵措施等)還在生產;當地安全生產監督管理部門有責任;  ?、圃摰V安全管理不足,表現在許多方面,如:  ?、侔踩芾碇贫葲]有或不健全,如沒有班前會和交接班制度等;  ?、谌`現象嚴重,如時常違章放炮沒有得到糾正等;  ?、劬挛锪戏胖没靵y,瓦斯檢測員空班漏檢;  ?、茉摰V從礦主到工人的安全素質均不高,反映出安全教育培訓不足等。


    2、⑴根據《安全生產法》第77條,依據事實、情節,追究當地安全生產監督管理部門的有關工作人員的行政責任或刑事責任;  ?、聘鶕栋踩a法》第80條、81條、82條及83條、,依據事實、情節,追究該礦主要負責人的法律責任;  ?、歉鶕栋踩a法》第82條、83條及90條,依據事實、情節,追究該礦相關負責人、管理人員及其他從業人員的法律責任;  ?、雀鶕栋踩a法》第93條,對該礦進行處理。   3、措施建議  ?、虐踩a監督管理部門應按照有關法律、法規、制度進行煤礦資格審查,堅決停辦非法或者不具備安全生產條件的小煤礦;  ?、?安全生產監督管理部門應按照有關法律、法規,對開工煤礦的安全生產情況進行有效監督檢查;  ?、前凑沼嘘P規定要求,加強煤礦安全管理,包括建立及健全安全生產責任制及其它必要的安全規章制度、安全操作規程等,并嚴格執行;  ?、劝凑沼嘘P規定要求,加強主要負責人及所有從業人員的安全教育培訓。


    (二)×年夏末秋初,某電化廠液氯工段發生液氯鋼瓶爆炸。使該工段414m2廠房全部摧毀,相鄰的冷凍廠廠房部分倒塌,兩個廠房內設備、管線全部損毀。并造成附近辦公樓及廠區周圍280余間民房不同程度損壞。液氯工段當班的8名工人當場死亡。更為嚴重的是爆炸后氯氣擴散7公里2,由于電化廠設在市區,與周圍居民區距離較近,事故共導致千余人氯氣中毒,數十人死亡。直接經濟損失達63萬元(時值)。   最初爆炸的1只液氯鋼瓶是由用戶送到電化廠來充裝液氯的。由于該用戶在生產設備與液氯鋼瓶連接管路上沒有安裝逆止閥、緩沖罐或其它防倒罐裝置,致使氯化石蠟倒灌入液氯鋼瓶中,這屬于違章行為。而且在送來此鋼瓶時也未向充裝單位聲明情況,留下重大事故隱患。      


    負責充裝鋼瓶的電化廠液氯工段工人違章操作,在充裝液氯前沒有按照操作規程對欲充裝的鋼瓶進行檢查和清理,就進行液氯充裝。充裝時,鋼瓶內的氯化石蠟和液氯發生化學反應,溫度、壓力升高,致使鋼瓶發生爆炸,并導致周圍相繼鋼瓶爆炸,造成嚴重后果,影響惡劣。
    經調查:雙方工人均未經特種作業人員培訓和考核。當地政府和化工廠均沒有事故應急救援預案或措施。   1、 試根據上述材料,分析該起事故的直接原因和間接原因;   2、 根據《安全生產法》,試提出處理建議;   3、 試提出防范措施。


    參考答案
    1、直接原因  ?、庞脩舴竭`章在液氯鋼瓶內混入氯化石蠟,且未向充裝方說明此情況,形成事故隱患;  ?、瞥溲b方工人違章操作,在充裝前未按規定檢查和清理,就進行充裝作業。   間接原因  ?、庞脩舴降纳a設施存在缺陷(缺少必要的防倒灌設施);  ?、茐毫θ萜鞴嘌b工屬于特種作業人員,應經培訓和考核,持證上崗。用戶方和充裝方的工人都屬違章操作,也未經特種作業人員培訓和考核。說明雙方單位安全管理和教育培訓不足;  ?、菬o論何種原因,化工廠建在居民區都是不符合有關安全規定要求的。政府和廠方也沒有應急救援預案或措施。   

    2、化工廠為化學危險品生產單位。根據《安全生產法》第80、82、85條,追究該廠主要負責人的法律責任;追究該廠相關負責人、管理人員及其他從業人員的法律責任;   3、  ?、虐踩a監督管理部門應按照有關法律、法規,對化工廠的安全生產情況進行有效監督檢查;  ?、瓢凑沼嘘P規定要求,加強化工廠安全管理,包括建立及健全安全生產責任制及其它必要的安全規章制度、安全操作規程等,并教育、督促所有從業人員嚴格執行;  ?、请p方單位應當對有缺陷的生產設施進行整改,消除這一事故隱患;  ?、劝凑沼嘘P規定要求,加強主要負責人、 特種作業人員及所有從業人員的安全教育培訓。



    (三)×年×月×日,某港商獨資工藝玩具廠發生特大火災事故,死亡84人,傷45人,直接經濟損失達260余萬元(時價)。   該廠廠房是一棟三層鋼筋混凝土建筑。一樓為裁床車間,內用木板和鐵柵欄分隔出一個庫房。庫房內總電閘的保險絲用兩根銅絲代替,穿出庫房頂部并搭在鐵柵欄上的電線沒有用套管絕緣,下面堆放了2米高的布料和海綿等易燃物。二樓是手縫和包裝車間及辦公室,一間廁所改作廚房,內放有兩瓶液化氣。三樓是車衣車間。   該廠實施封閉式管理。廠房內唯一的上下樓梯平臺上還堆放雜物;樓下4個門,2個被封死,1個用鐵柵欄與廠房隔開,只有1個供職工上下班進出,還要通過一條0.8米寬的通道打卡;全部窗戶外都安裝了鐵欄桿加鐵絲網。


    起火原因是庫房內電線短路時產生的高溫熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火勢不大,有工人試圖擰開消火栓和用滅火器滅火,但因不會操作未果。在一樓東南角敞開式貨物提升機的煙囪效應作用下,火勢迅速蔓延至二、三樓。一樓工人全部逃出。正在二樓辦公的廠長不組織工人疏散,自顧逃命。二、三樓約300多名工人,在無人指揮情況下慌亂逃生。由于要下樓梯、拐彎、再經打卡通道才能逃出廠房。路窄人多,濃煙烈火,致使人員中毒窒息,造成重大傷亡。   經調查確認以下事實:   1、該廠雇傭無證電工,長期超負荷用電,電線、電器安裝不符合有關安全規定要求;   2、廠方平時未對工人進行安全防火教育培訓;發生火災時,廠長未指揮工人撤離,自顧逃生;   

    3、該廠多處違反消防安全規定。對于消防部門所發"火險整改通知書",未認真整改,留下重大火災隱患,以 向整治小組個別成員行賄等手段取得整改合格證。該廠所在地鎮政府對此完全了解,不但不督促整改,還由鎮長授意給整治小組送錢說情。
    試根據上述材料:   1、 分析火災的直接原因、造成重大人員傷亡得主要原因和間接原因;   2、 根據有關法律法規,提出處理建議。   3、 提出整改措施


    參考答案
    1、直接原因是庫房電線短路引燃易燃物而蔓延成災。一樓裁床車間內設置庫房,用可燃物(木板)隔開;加之廠房平時沒有安全防火教育培訓,工人 自救能力差,是火災迅速蔓延擴大的主要原因。該廠違反消防安全一系列規定(如安全出口、疏散通道等),使得發生火災時,工人無法迅速撤離,是造成重大人員傷亡得主要原因。   間接原因  ?、旁搹S沒有履行安全生產職責:在不符合安全生產的條件下進行生產;平時缺乏安全管理及安全教育;采用不正當方法取得消防整改合格證;發生火災時廠長自行逃離;……是根本原因。  ?、奇傉疀]有履行安全監督管理職責。在消防整治小組發出"火險整改通知書"后,不但沒有督促該廠整改,還支持其向有關方面人員行賄。  ?、鞘邢啦块T派出的整治小組,在檢查該廠火險中,雖然發了"火險整改通知書",但督促整改不力。在尚存大量火災隱患的情況下,整治小組個別成員收受該廠賄賂,發給整改合格證。   


    2、處理意見  ?、鸥鶕栋踩a法》第80、81、82條和《消防法》有關規定,追究該廠主要負責人的法律責任;  ?、聘鶕栋踩a法》第82條及91條和《消防法》有關規定,追究該廠相關負責人、管理人員及其他從業人員的法律責任;  ?、歉鶕鴦赵?02號令《關于特大安全事故行政責任追究的規定》,追究鎮政府正職負責人和有關主管人員的法律責任;  ?、雀鶕栋踩a法》第77、78條和《消防法》有關規定,追究消防部門整治小組有關榮譽的法律責任。   3、⑴教育鎮政府和企業負責人樹立"以人為本"科學發展觀和政績觀;樹立"安全第一"思想,履行各自的安全責任。  ?、瓢踩a監督管理部門及消防主管部門應按照有關法律、法規,對工廠的安全生產和防火情況進行有效監督檢查;不符合安全生產條件時,不予進行生產。主要負責人和安全管理人員必須持證上崗。  ?、枪S應按照有關法律法規標準規定要求,在開工前具備安全生產條件,并經有關部門批準后,方可從事生產。  ?、裙S應按照有關法律法規標準規定要求,加強安全管理和安全教育培訓。提高所有從業人員的安全素質。

    (四)某經營危險化學品的企業,制定了如下安全管理制度:安全生產責任制、安全生產教育培訓制度、安全生產檢查制度、防爆設備安全管理制度、危險化學品管理制度、重大危險源管理制度。 請問:該企業的安全生產管理制度是否齊全?如不全,請補充?  ?。ㄎ澹?999年1月4日,重慶綦江縣虹橋發生特大塌坍事故,導致40人死亡,14人受傷,造成直接經濟損失631萬元。事故相關責任人受到法律處理,即:纂江縣縣長、縣委書記張開科被重慶市第一中級人民法院判處無期徒刑,縣委副書記林世元被判處死刑,緩期兩年執行,相關責任人都受到了相應的行政處分。   請問:我國安全事故行政責任處罰的法規有哪些?安全事故刑事責任處罰的的法律是什么?刑事處罰的最高力度是多少?  ?。?某化學品經營企業從化工廠購進一批(10噸)氫氧化鈉(固堿),存放在一座年久失修的庫房中。一天晚上,大雨傾盆而下,庫房進水,氫氧化鈉泡在水中,部分泡在水中的氫氧化鈉開始深入水中并順水流入地溝。倉庫保管員發現后,及時報告了單位主管領導。   請問:如果你是國家安全生產監督檢查人員,當檢查到這一現場,你要重點檢查什么?

    參考答案
    (四)答案提要:缺少以下制度:動火制度;安全操作規程等。 ?。ㄎ澹┐鸢柑嵋?)行政責任處罰的法規主要有《安全生產法》、《職業病防治法》、《特大安全事故的行政責任追究規定》、《安全生產違法行為處罰辦法》等。2)刑事責任處罰的法律主要是《刑法》。3)安全事故罪的刑事處罰最高力度一般是3~7年。 ?。┐鸢柑嵋?)是否制定了這種危及情況下的應急預案;2)倉庫保管員報告后,主管領導是否及時啟動應急預案,組織搶救;3)在應急搶救的同時,是否及時向上級領導機關(主管上級、當地安全生產監管管理部門、公安、環境保護、質檢等部門)報告。

    案例分析答題技巧
    案例分析,即給出一個案例并就案例提出問題,要求考生作出開放式的分析。這種考法給考生較大的發揮空間,雖然不會得不到分,但要得高分也很困難。要能很好地解答這種題,考生既要認真閱讀案例,又要有清晰的分析思路;既要有扎實的理論知識,又要有一定的知識面。關于分析題的解答技巧,除了上面案例題的有關技巧外,需要補充的還有以下幾點:   1.先看問題再看案例。因為分析題的問題一般比較短,考生可以先看問題,這樣在閱讀時就能有較強的針對性,容易抓住重點,提高效率。


    2.要認真審題。問題中的每一個字都要認真地看,要抓住問題中的關鍵詞,弄清問題要求分析的到底是什么。   3.不要急于動筆??赐觐}目后,考生不要馬上動筆,想到什么寫什么,而應先花幾分鐘時間對問題進行系統分析和思考,確定答題思路和要點,框架建立起來后再動筆回答。這樣才能有一個清晰的思路,并且不容易遺漏要點。   4.找根源,抓本質。案例分析題往往會問"怎么辦"、"應采取什么對策",對這種問題,考生不可一上來就擺措施、列辦法,而應首先分析事故的問題是什么,造成事故的原因又是什么,然后再針對分析結果設計對策。分析的過程是這樣,考生在回答問題時也可按同樣的思路設計自己的答題框架。

    5.點面結合,突出重點。對分析題,首先要象簡述題那樣做到要點完整;而跟簡述題不同的是,對每一"點",考生都要盡可能地展開論述,充分闡述該"點"包含的內容。但對不同的"點"又不可平均用力,重要之"點",應詳細論述;一般之"點",講清即可。論述過程中應遵循"從重點到一般"的順序,重要的內容放在前面,層次分明,循序漸進。   6.行文流暢,結構清楚。寫文章干干凈凈、輕清楚楚是一種好習慣,這既能給評閱教師一個好心情,也有利于保持自己思路的清晰??忌卮鸱治鲱}切忌從頭到尾一大段,結構混亂,亂涂亂畫。

    下面的幾個小技巧可以幫助考生寫出一份漂亮的答卷:   (1)分段合理,在此前提下,段落寧多勿少;   (2)用不同層次的數字,如一、1、(1)、①表示結構層次;   (3)每一要點最好先用一兩句話、一兩個詞概括,然后再展開論述。



    安全生產事故案例分析(ppt)
     

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